Interessensbekundung und Newsletteranmeldung

Angaben zur Beratungsstelle
Pflichtfeld Name Beratungsstelle/Institution*
Pflichtfeld Ort*
*Ansprechpartnerin**
Anrede
Titel
Vorname
Pflichtfeld Nachname*
Telefon (optional)
Pflichtfeld Email-Adresse Ansprechpartnerin
	Pflichtfeld Anmeldung Wir.EB-Projektnewsletter* ja nein
Sonstiges (optional)
Anmerkungen und Hinweise

Datenschutzerklärung
	Pflichtfeld Einverständniserklärung Datenschutz* Ich habe die Datenschutzerklärung (siehe oben) zur Kenntnis genommen und stimme einer elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner im vorliegenden Formular eingegebenen Daten zur Bearbeitung der Interessensbekundung und/oder Newsletteranmeldung zu. Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft per E-Mail an datenschutz@ikj-mainz.de widerrufen werden.
Pflichtfeld Sicherheitsfrage* Bitte rechnen Sie 8 plus 4.	Bitte rechnen Sie 8 plus 4.

Angaben zur Beratungsstelle